直方市公式ホームページ

ナビゲーションバーをスキップして本文へ

誰もが輝き、笑顔つながるまち
文字サイズ
背景色
ホーム > 健康・福祉・子育て > 高齢者・介護 > 介護サービス > 介護保険の申請書・様式

介護保険の申請書・様式

更新日 2025年06月16日


要介護認定申請に関連する様式 （更新日:令和6年7月）

要介護認定申請に関する様式

 

様式の名称  PDFファイルダウンロード  Excel・Wordデータ
要介護認定・要支援認定申請書
【新規申請・更新申請】※両面印刷してください 		PDFアイコン (161KB; PDFファイル) Excelアイコン (68KB; MS-Excelファイル)
要介護認定・要支援認定区分変更申請書
【介護申請・変更申請】※両面印刷してください 		PDFアイコン(15KB; PDFファイル) Excelアイコン (67KB; MS-Excelファイル)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
【要介護1～要介護5の利用者用】 		PDFアイコン (49KB; PDFファイル) Excelアイコン (52KB; MS-Excelファイル)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
【小規模多機能型サービス利用者用】 		PDFアイコン (54KB; PDFファイル) Excelアイコン (50KB; MS-Excelファイル)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
【要支援認定の利用者用】 		PDFアイコン(56KB; PDFファイル)  Excelアイコン (54KB; MS-Excelファイル)
要介護認定申請取下届書 PDFアイコン (71KB; PDFファイル) Excelアイコン (40KB; MS-Excelファイル)
再交付申請書 PDFアイコン (27KB; PDFファイル) Excelアイコン (34KB; MS-Excelファイル)
委任状(個人番号関連) PDFアイコン (70KB; PDFファイル) Wordアイコン (18KB; MS-Wordファイル)
送付先変更申請書 PDFアイコン (62KB; PDFファイル) Excelアイコン (18KB; MS-Excelファイル)
送付先変更申請書(認定結果のみ) Wordアイコン (32KB; MS-Wordファイル)

 

申請書提出時の注意事項

1.新規・更新・変更申請書は両面印刷となっています。

2.申請時には、必ず介護保険証（原本）を添えてご提出ください。

3.再交付の申請を行う際には、本人確認となるものの原本（マイナンバーカード、運転免許証等）が必要です。

4.医療保険情報に関する注意事項は下記ページをご参照ください。

   介護保険要介護（要支援）認定申請について（https://www.city.nogata.fukuoka.jp/kenko/_1158/_2150/_14277.html）

5.氏名や住所等の記載誤りが多く見うけられます。提出の際は再度ご確認の上提出をお願いします。



福祉用具購入申請に関連する様式 （更新日:令和4年4月）

福祉用具購入申請に関する様式

 

様式の名称  PDFファイル Excel・Wordデータ
福祉用具購入事前確認兼受領委任払い承認申請書
※両面印刷してください 		PDFアイコン (119KB;PDFファイル) Excelアイコン (31KB;MS-Excelファイル)
福祉用具購入費受領委任払い支給申請書 PDFアイコン (113KB; PDFファイル) Wordアイコン (40KB;MS-Wordファイル)
受領委任払い振込口座指定・変更届 PDFアイコン (94KB;PDFファイル) Wordアイコン (39KB;MS-Wordファイル)
福祉用具購入事前確認申請書(償還払い用)
※両面印刷してください 		PDFアイコン (190KB;PDFファイル) Excelアイコン (25KB;MS-Excelファイル)
福祉用具購入費支給申請書(償還払い用) PDFアイコン (114KB;PDFファイル) Wordアイコン (46KB;MS-Wordファイル)
福祉用具が必要な理由書 PDFアイコン (86KB;PDFファイル) Wordアイコン (36KB;MS-Wordファイル)
取下げ届出書 PDFアイコン (54KB;PDFファイル) Wordアイコン (30KB;MS-Wordファイル)
同意書※相見積がない場合 PDFアイコン (69KB; PDFファイル)
【任意様式】同意書※入院・入所中の場合 PDFアイコン (68KB; PDFファイル)
【任意様式】同意書※認定申請中の場合 PDFアイコン (73KB; PDFファイル)
福祉用具必要書類一覧 PDFアイコン(92KB; PDFファイル)





住宅改修に関連する様式 （更新日:令和7年3月）

住宅改修申請に関する様式


様式の名称  PDFファイルダウンロード Excelデータ
住宅改修承認申請書(償還払用・受領委任払用) PDFアイコン (51KB; PDFファイル) Excelアイコン (38KB; MS-Excelファイル)
住宅改修承認申請書（記載例） PDFアイコン(309KB; PDFファイル)
住宅改修支給申請書(受領委任払用) PDFアイコン (100KB; PDFファイル) Excelアイコン (34KB; MS-Excelファイル)
住宅改修変更承認申請書(受領委任払用) PDFアイコン (43KB; PDFファイル) Excelアイコン (25KB; MS-Excelファイル)
住宅改修支給申請書(償還払用) PDFアイコン (105KB; PDFファイル) Excelアイコン (33KB; MS-Excelファイル)
住宅改修変更承認申請書(償還払用) PDFアイコン (73KB; PDFファイル) Excelアイコン (24KB; MS-Excelファイル)
委任状(償還払用) PDFアイコン (40KB; PDFファイル) Excelアイコン (11KB; MS-Excelファイル)
住宅改修内訳明細書 PDFアイコン (47KB; PDFファイル) Excelアイコン (17KB; MS-Excelファイル)
内訳書 PDFアイコン (39KB; PDFファイル) Excelアイコン (11KB; MS-Excelファイル)
内訳書(記入例) PDFアイコン (86KB; PDFファイル) Excelアイコン (28KB; MS-Excelファイル)
写真貼付用紙(介護保険用) PDFアイコン (36KB; PDFファイル) Excelアイコン (13KB; MS-Excelファイル)
住宅改修の承諾書1 PDFアイコン (63KB; PDFファイル) Excelアイコン (13KB; MS-Excelファイル)
住宅改修の承諾書2 PDFアイコン (35KB; PDFファイル) Excelアイコン (11KB; MS-Excelファイル)
住宅改修が必要な理由書 PDFアイコン (92KB; PDFファイル) Wordアイコン (52KB; MS-Wordファイル)
同意書※相見積がない場合 PDFアイコン (47KB; PDFファイル)
住宅改修取下書 PDFアイコン(28KB; PDFファイル) 
【任意様式】同意書※入院・入所中の場合 PDFアイコン (69KB; PDFファイル)
【任意様式】同意書※認定申請中の場合 PDFアイコン (70KB; PDFファイル)



申請時における注意事項 （更新日:令和7年3月）

申請時における注意事項

申請時の注意事項や介護保険住宅改修Q＆Aを用意しております。

内容は随時更新しております。申請を行う際は必ず確認お願いします。

介護保険住宅改修 事業者向けマニュアル(R7.3) PDFアイコン(2147KB; PDFファイル)

介護保険住宅改修Q＆A PDFアイコン(728KB; PDFファイル)





介護保険負担限度額認定申請書負担限度額申請に関連する様式 （更新日:令和7年6月）

負担限度額申請に関する様式

 

様式の名称  PDFファイルダウンロード Excel・Wordデータ
介護保険負担限度額認定申請書(R3.8.1から) 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (134KB; PDFファイル)両面印刷                       -
介護保険負担限度額認定申請書(R7.8.1から) 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (137KB; PDFファイル)両面印刷                       -
介護保険負担限度額認定申請書記入方法 PDFアイコン (268KB; PDFファイル)                       -
委任状(個人番号関連) PDFアイコン (70KB; PDFファイル) Wordアイコン (18KB; MS-Wordファイル)




情報開示に関連する様式 （更新日:令和7年4月）

情報開示に関する様式

 ※令和7年4月1日～運用が変わりました。詳細は下記ページをご確認ください。

認定情報開示請求

https://www.city.nogata.fukuoka.jp/kenko/_1158/_2150/_15171.html




過誤申請に関連する様式 （更新日:令和元年5月）

過誤申請に関する様式

 

様式の名称  PDFファイルダウンロード  Excelデータ
介護給付費請求書(明細書)の取消依頼について PDFアイコン (72KB; PDFファイル) Excelアイコン (14KB; MS-Excelファイル)
介護給付費に関する請求誤り結果報告書(内訳) PDFアイコン (51KB; PDFファイル) Excelアイコン (16KB; MS-Excelファイル)





福祉用具貸与(軽度者)申請に関連する様式 （更新日:令和4年4月）

福祉用具貸与(軽度者)申請に関連する様式

 

様式の名称  PDFファイルダウンロード Excelデータ
福祉用具貸与(軽度者)に係る届出書

 -

Excelアイコン(49KB;  MS-Excelファイル)
福祉用具貸与(軽度者)に係る届出書(記入例) PDFアイコン (88KB; PDFファイル) 

-

ガン末期の方の新規・変更申請の際の福祉用具貸与(軽度者)の申請について PDFアイコン(228KB; PDFファイル)

注意事項

利用者等告示第三十一号のイで定める状態像に該当する方は、提出の必要はありません。
   告示三十一号のイはこちらPDFアイコン (84KB; PDFファイル)





訪問介護の回数の多いケアプランに関する様式（更新日:令和6年8月）

訪問介護の回数の多いケアプランに関する様式


様式の名称 PDFファイルダウンロード Excelデータ
訪問介護の回数の多いCP届出書 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (58KB; MS-Excelファイル)
記載例

目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (430KB; PDFファイル)

【注意 】直方市独自の考え方

身体介護に引き続き生活援助を利用する場合も回数に含めてください。




事故報告書に関する様式（更新日:令和6年5月）

事故報告書に関する様式

様式の名称 Excelデータ
事故報告書 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (63KB; MS-Excelファイル)

電子メールによる提出可。

宛先：n-kaigosa@city.nogata.fukuoka.jp

事故報告（感染症、食中毒等）の取扱いについて（お知らせ） (80KB; PDFファイル)



特別養護老人ホームへの特例入所に関する様式（更新日:令和4年5月）

特例入所申込受付報告書兼協議書に関する様式

様式の名称 Wordデータ
特例入所申込受付報告書兼協議書（特養→市役所提出） Wordアイコン(15KB; MS-Wordファイル)両面印刷

福岡県の入所に関する指針です。

特例入所申込受付報告書兼協議書提出前には必ずご確認ください。福岡県指定介護老人福祉施設等入所指針

注意事項

特例入所申込受付報告書兼協議書の提出は、特別養護老人ホームになります。利用者様は特別養護老人ホームへ直接相談、お問い合わせください。




オンライン申請について

令和3年10月1日より以下の内容については、窓口だけでなくオンライン申請も受付しております。

申請については各手続きで必要なものが違いますので、ご確認の上申請をお願いします。

ご不明な点はお問合せください。


オンライン申請における注意事項

ご利用の際には下記が必要となります。

・被保険者のマイナンバーカード

・アカウント登録またはメールアドレス認証

・Graffer社提供「Graffer Identity」アプリによるマイナンバーカードの電子署名（アプリをダウンロードできるスマートフォンが必要です。）

・署名用電子証明書の暗証番号

注意また、記載されていない申請内容について、現在はオンライン申請での受付はしておりませんので、現状は窓口にて申請をお願いいたします。（随時受付できる内容を増やしていきます。）


介護保険証等再交付申請について

申請内容を受付後、住民登録されているご住所（送付先を変更している場合は変更先のご住所）へ新しい保険証等を郵送します。

【必要なもの】再交付が必要な方（被保険者本人）のマイナンバーカード

申請については「介護保険被保険者証等の再交付申請書（外部サイト）」にて申請お願いします。

注意破損等により再交付申請する場合や保険証等が後日見つかった場合は新しい保険証等が届いたあとに、古い保険証等を介護サービス係へ返還いただくか、ご自身で個人情報がわからないようにして破棄してください。


居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書について

申請内容を受付後、住民登録されているご住所（送付先を変更している場合は変更先のご住所）へ新しい保険証等を郵送します。

【必要なもの】被保険者本人のマイナンバーカード

申請については「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（外部サイト）」にて申請お願いします。

小規模多機能型居宅介護をご利用の方の申請については

「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護）（外部サイト）」にて申請お願いします。

注意完了通知が届きましたら、被保険者証の交換が必要になりますので、窓口まで被保険者証と完了通知（メール画面）をお持ちになってください。


介護保険負担限度額認定申請について

申請内容を受付後、住民登録されているご住所（送付先を変更している場合は変更先のご住所）へ介護保険負担限度額認定証を郵送します。

【必要なもの】被保険者本人のマイナンバーカード・被保険者と被保険者の配偶者名義のすべての通帳

申請については「介護保険負担限度額認定申請書（外部サイト）」にて申請お願いします。

注意介護保険負担限度額認定証を郵送については数か月、時間を要す場合がございます。


介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請について

申請内容を受付後、指定の口座へお振込みします。

【必要なもの】被保険者本人のマイナンバーカード・納品した福祉用具の写真・購入した福祉用具の領収書

受領委任払い支給申請については「介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費受領委任払い支給申請（外部サイト）」にて申請お願いします。

償還払い支給申請については「介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費償還払い支給申請（外部サイト）」にて申請お願いします。


介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請について

申請内容を受付後、指定の口座へお振込みします。

【必要なもの】被保険者本人のマイナンバーカード・住宅改修した箇所の写真（長さや高さがわかる）・住宅改修費用の領収書

受領委任払い支給申請については「介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い支給申請（外部サイト）」にて申請お願いします。

償還払い支給申請については「介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費償還払い支給申請（外部サイト）」にて申請お願いします。


要介護認定・要支援認定申請書等について

申請内容を確認後、担当窓口より電話連絡を行う場合がございます。

【必要なもの】被保険者本人のマイナンバーカード

要介護・要支援認定（新規）申請については「要介護・要支援認定（新規）申請（外部サイト）」にて申請お願いします。

要介護・要支援認定（更新）申請については「要介護・要支援認定（更新）申請（外部サイト）」にて申請お願いします。

要介護・要支援認定（変更）申請については「要介護・要支援認定（変更）申請（外部サイト）」にて申請お願いします。

注意認定結果については郵便にて送付いたします。結果が届くまで時間を要します。詳細はお問合せください。



このページの作成担当・お問い合わせ先

健康長寿課 介護サービス係

電話：0949-25-2390 FAX：0949-24-7320 このページの内容についてメールで問い合わせする