健康・福祉・子育て
居宅介護支援事業所申請書・様式
更新日 2025年03月13日
居宅介護支援事業所指定申請書様式集
| 様式の名称 | PDFファイルダウンロード | Excel・Wordデータ |
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居宅介護支援事業所指定更新等に必要な書類一覧
（チェックリスト）
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 (57KB; MS-Wordファイル)
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様式第1号(第2条関係)
指定居宅介護支援事業所指定申請書
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 (90KB; PDFファイル)
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 (26KB; MS-Excelファイル)
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様式第3号(第3条関係)
指定居宅介護支援事業所指定更新申請書
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(91KB; PDFファイル)
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(26KB; MS-Excelファイル)
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様式第5号(第4条関係)
変更届出書
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(84KB; PDFファイル)
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(22KB; MS-Excelファイル)
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様式第6号(第4条関係)
再開届出書
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(55KB; PDFファイル)
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(19KB; MS-Excelファイル)
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様式第7号(第4条関係)
廃止・休止届出書
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(58KB; PDFファイル)
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(21KB; MS-Excelファイル)
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様式9－1号
誓約書（不適正事業に該当しない）
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(201KB; PDFファイル)
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(63KB; MS-Excelファイル)
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様式9－3号
誓約書（暴力団排除規定）
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(136KB; PDFファイル)
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(43KB; MS-Excelファイル)
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参考様式1
従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表
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(134KB; PDFファイル)
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(21KB; MS-Excelファイル)
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参考様式2
管理者経歴書
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(97KB; PDFファイル)
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(19KB; MS-Excelファイル)
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参考様式6
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
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(119KB; PDFファイル)
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(19KB; MS-Excelファイル)
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参考様式10
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
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(46KB; PDFファイル)
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(17KB; MS-Excelファイル)
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参考様式12
関係市町村並びに他の保健医療福祉サービス提供主体との連携
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(58KB; PDFファイル)
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(18KB; MS-Excelファイル)
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参考様式12記載要領
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(26KB; MS-Wordファイル)
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別添2-1
サービス事業所等自主点検表(各サービス共通)
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別添2-2
居宅サービス事業所自主点検表
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別添3
加算等自己点検シート
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付表
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(234KB; PDFファイル)
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別紙1・2
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(別紙2) (168KB) |
※更新時期が近くなった事業所は早めに書類の作成をお願いいたします。