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居宅介護支援事業所の皆様へ(包括様式)

更新日 2025年03月25日

♦介護予防ケアマネジメント業務に関する書類

包括支援センターより委託しております居宅介護支援事業所の皆様に関連する各種様式を下記に掲載しておりますのでご確認ください。

様式の名称

Word/Exselファイル

PDFファイル
利用者基本情報 Wordアイコン (58KB; MS-Wordファイル) PDFアイコン (77KB; PDFファイル)
基本チェックリスト Wordアイコン (23KB; MS-Wordファイル) PDFアイコン (86KB; PDFファイル)
口腔チェックリスト 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (27KB; MS-Excelファイル) PDFアイコン (28KB; PDFファイル)
介護予防サービス・支援計画書(通常版) 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (67KB; MS-Excelファイル) PDFアイコン (48KB; PDFファイル) 
介護予防サービス・支援計画書(簡易版:サービスCの場合) 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (21KB; MS-Excelファイル)  PDFアイコン (42KB; PDFファイル)
課題総括表 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (27KB; MS-Excelファイル) PDFアイコン (60KB; PDFファイル)
介護予防サービス・支援評価表 Wordアイコン (32KB; MS-Wordファイル) PDFアイコン (45KB; PDFファイル)
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る契約書 Wordアイコン (34KB; MS-Wordファイル) PDFアイコン (94KB; PDFファイル)
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る重要事項説明書 Wordアイコン (26KB; MS-Wordファイル) PDFアイコン (137KB; PDFファイル)
個人情報使用同意書 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (20KB; MS-Wordファイル) PDFアイコン (141KB; PDFファイル)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント作成に係る認定情報開示請求書 Wordアイコン (20KB; MS-Wordファイル) PDFアイコン (93KB; PDFファイル)


♦請求に関すること(介護予防ケアマネジメント請求報告書 )

様式の名称

Word/Exselファイル

PDFファイル
給付管理表総括票 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (28KB; MS-Excelファイル) PDFアイコン (25KB; PDFファイル)
①介護予防サービス計画作成費請求報告書 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (32KB; MS-Excelファイル) PDFアイコン (42KB; PDFファイル)
②介護予防ケアマネジメント費(認定有)請求報告書 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (32KB; MS-Excelファイル) PDFアイコン (44KB; PDFファイル)
③介護予防ケアマネジメント費(認定無)請求報告書 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (32KB; MS-Excelファイル) PDFアイコン (44KB; PDFファイル)
給付管理表 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (63KB; MS-Excelファイル) PDFアイコン (43KB; PDFファイル)


♦総合事業の申請に関すること

総合事業を新規・更新される場合は「日常生活支援総合事業新規・更新申請書」「基本チェックリスト」を

記入の上、介護保険証を持参ください。

様式の名称

Word/Exselファイル

PDFファイル
日常生活支援総合事業新規・更新申請書 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (29KB; MS-Excelファイル) PDFアイコン (43KB; PDFファイル)
基本チェックリスト Wordアイコン (23KB; MS-Wordファイル) PDFアイコン (77KB; PDFファイル)


♦新規に居宅介護支援者等が介護保険申請される場合

要支援・要介護認定への案内基準目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (120KB; MS-Excelファイル) PDFアイコン (126KB; PDFファイル)


♦居宅介護支援事業所間の引継ぎに関しては、居宅支援事業者間の引継ぎをご参照ください。


そのほか、直方市における通所型サービスCについて直方市地域ケア会議についてもご覧ください。

このページの作成担当・お問い合わせ先

健康長寿課 高齢者支援係(地域包括支援センター)

電話:0949-25-2391 FAX:0949-24-7320 このページの内容についてメールで問い合わせする