居宅介護支援事業所の皆様へ（包括様式）

♦介護予防ケアマネジメント業務に関する書類

包括支援センターより委託しております居宅介護支援事業所の皆様に関連する各種様式を下記に掲載しておりますのでご確認ください。

様式の名称	Word/Exselファイル	PDFファイル
利用者基本情報	(58KB; MS-Wordファイル)	(77KB; PDFファイル)
基本チェックリスト	(23KB; MS-Wordファイル)	(86KB; PDFファイル)
口腔チェックリスト	(27KB; MS-Excelファイル)	(28KB; PDFファイル)
介護予防サービス・支援計画書（通常版）	(67KB; MS-Excelファイル)	(48KB; PDFファイル)
介護予防サービス・支援計画書（簡易版：サービスCの場合）	(21KB; MS-Excelファイル)	(42KB; PDFファイル)
課題総括表	(27KB; MS-Excelファイル)	(60KB; PDFファイル)
介護予防サービス・支援評価表	(32KB; MS-Wordファイル)	(45KB; PDFファイル)
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る契約書	(34KB; MS-Wordファイル)	(94KB; PDFファイル)
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る重要事項説明書	(26KB; MS-Wordファイル)	(137KB; PDFファイル)
個人情報使用同意書	(20KB; MS-Wordファイル)	(141KB; PDFファイル)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント作成に係る認定情報開示請求書	(20KB; MS-Wordファイル)	(93KB; PDFファイル)

♦請求に関すること（介護予防ケアマネジメント請求報告書 ）

様式の名称	Word/Exselファイル	PDFファイル
給付管理表総括票	(28KB; MS-Excelファイル)	(25KB; PDFファイル)
①介護予防サービス計画作成費請求報告書	(32KB; MS-Excelファイル)	(42KB; PDFファイル)
②介護予防ケアマネジメント費（認定有）請求報告書	(32KB; MS-Excelファイル)	(44KB; PDFファイル)
③介護予防ケアマネジメント費（認定無）請求報告書	(32KB; MS-Excelファイル)	(44KB; PDFファイル)
給付管理表	(63KB; MS-Excelファイル)	(43KB; PDFファイル)

♦総合事業の申請に関すること

総合事業を新規・更新される場合は「日常生活支援総合事業新規・更新申請書」「基本チェックリスト」を

記入の上、介護保険証を持参ください。

様式の名称	Word/Exselファイル	PDFファイル
日常生活支援総合事業新規・更新申請書	(29KB; MS-Excelファイル)	(43KB; PDFファイル)
基本チェックリスト	(23KB; MS-Wordファイル)	(77KB; PDFファイル)

♦新規に居宅介護支援者等が介護保険申請される場合

要支援・要介護認定への案内基準 (120KB; MS-Excelファイル) (126KB; PDFファイル)

♦居宅介護支援事業所間の引継ぎに関しては、居宅支援事業者間の引継ぎをご参照ください。

そのほか、直方市における通所型サービスCについて、直方市地域ケア会議についてもご覧ください。