生活保護関連の申請書・様式
生活保護の受給申請や下記に登録のない申請書につきましては、直方市役所2F 保護・援護課(電話番号:0949-25-2130)までお問い合わせください。
下記手続きにつきましては、オンラインで申請できます。
・保護受給証明発行の申し込み(外部サイト・クリックで開きます)
・診療依頼書発行の申し込み(外部サイト・クリックで開きます)
注意事項
発行書類はご自宅へ郵送します。
介護届・ケアプラン報告同意書(指定居宅介護支援事業者向け)
・保護変更申請書(介護届) (15KB; MS-Excelファイル)
・ケアプラン報告同意書(福祉事務所宛) (28KB; MS-Wordファイル)
・ケアプラン報告同意書(指定居宅介護支援事業者宛) (27KB; MS-Wordファイル)
医療券交付願書・調剤券交付願書・請求書(医療機関、薬局向け)
通常、月末に医療券・調剤券を交付していますが、別に、医療券及び調剤券の交付を希望される場合は、下記様式を参考にして、保護課庶務係へ依頼してください。
また、請求書は下記の様式を使用してください。
注意事項
1.当月の医療券・調剤券の作成後、発送までに依頼があったものについては、随時、交付いたします。
2.当月末日までに依頼があったものについては、初診日が当月の15日までに限り、随時、交付いたします。
3.当日末日までに依頼があったもののうち、初診日が当月の16日以降の場合は、次回月末作成時に併せ、交
付いたします。
4.市役所窓口に来所され、依頼された場合は、随時、交付いたします。
5.最新発行月の翌月に依頼があったものについては、次回月末作成時に併せ、交付いたします。
転院事由発生連絡票(医療機関向け)
他医療機関への転院が必要となった場合や、やむを得ず、急遽、転院することとなった場合に下記により報告をいただくものです。
下記様式を参考にして、保護・援護課庶務係へ送付ください。
注意事項
1.通常、他医療機関へ転院が必要となる場合は、事前に保護課へ連絡していただきます。
但し、病状等により、急遽、転院が必要となった場合は、この限りではありません。