健康・福祉・子育て
子供とたんぽぽ
この階層のメニュー
Acrobat Readerリンクバナー

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Acrobat Readerが必要です。Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

生活保護関連の申請書・様式

更新日 2024年03月27日

生活保護の受給申請や下記に登録のない申請書につきましては、直方市役所2F 保護・援護課(電話番号:0949-25-2130)までお問い合わせください。

申請書(生活保護を受給中の方向け)

求職活動状況申告書 (50KB; PDFファイル)

口座振込依頼書 (105KB; PDFファイル)

在学証明書 (82KB; PDFファイル)

資産申告書 (175KB; PDFファイル)

収入申告書 (219KB; PDFファイル)

保護変更申請書(紙おむつ) (127KB; PDFファイル)

注意事項

提出前に必ず担当ケースワーカーへご相談ください。


下記手続きにつきましては、オンラインで申請できます。

保護受給証明発行の申し込み(外部サイト・クリックで開きます)

診療依頼書発行の申し込み(外部サイト・クリックで開きます)

注意事項

発行書類はご自宅へ郵送します。


介護届・ケアプラン報告同意書(指定居宅介護支援事業者向け)

保護変更申請書(介護届) (15KB; MS-Excelファイル)

ケアプラン報告同意書(福祉事務所宛) (28KB; MS-Wordファイル)

ケアプラン報告同意書(指定居宅介護支援事業者宛) (27KB; MS-Wordファイル)


医療券交付願書・調剤券交付願書・請求書(医療機関、薬局向け)


通常、月末に医療券・調剤券を交付していますが、別に、医療券及び調剤券の交付を希望される場合は、下記様式を参考にして、保護課庶務係へ依頼してください。

また、請求書は下記の様式を使用してください。


医療券交付願書 (80KB; PDFファイルPDFアイコン)又は医療券交付願書 (15KB; MS-WordファイルWordアイコン)

調剤券交付願書 (68KB; PDFファイルPDFアイコン)又は調剤券交付願書 (17KB; MS-WordファイルWordアイコン)

請求書 (22KB; MS-Excelファイル)


 注意事項

1.当月の医療券・調剤券の作成後、発送までに依頼があったものについては、随時、交付いたします。

2.当月末日までに依頼があったものについては、初診日が当月の15日までに限り、随時、交付いたします。

3.当日末日までに依頼があったもののうち、初診日が当月の16日以降の場合は、次回月末作成時に併せ、交

  付いたします。

4.市役所窓口に来所され、依頼された場合は、随時、交付いたします。

5.最新発行月の翌月に依頼があったものについては、次回月末作成時に併せ、交付いたします。


転院事由発生連絡票(医療機関向け)


他医療機関への転院が必要となった場合や、やむを得ず、急遽、転院することとなった場合に下記により報告をいただくものです。
下記様式を参考にして、保護・援護課庶務係へ送付ください。


転院事由発生連絡票 (82KB; PDFファイルPDFアイコン) 又は 転院事由発生連絡票 (18KB; MS-WordファイルWordアイコン)


注意事項

1.通常、他医療機関へ転院が必要となる場合は、事前に保護課へ連絡していただきます。

  但し、病状等により、急遽、転院が必要となった場合は、この限りではありません。


このページの作成担当・お問い合わせ先

保護・援護課 

電話0949-25-2130 このページの内容についてメールで問い合わせする