健康・福祉・子育て
契約医療機関以外での接種を希望する方へ
更新日 2025年04月01日
依頼書の交付申請が必要です
接種前に申請手続きをすることにより、費用を一旦全額負担した後、市が定める自己負担額を除き、市が定める上限までの範囲の払い戻しを受けることができます。
接種を希望する医療機関へ事前にお問い合わせのうえ、申請してください。
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高齢者定期予防接種の種類 |
市が定める 自己負担額 |
市が定める 払い戻しの上限額 |
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| 帯状疱疹予防接種 | 組換えワクチン | 6,500円/回 | 15,126円 |
| 生ワクチン | 2,500円 | 5,926円 | |
| 高齢者肺炎球菌 | 2,500円 | 5,915円 | |
| インフルエンザ | 1,500円 | 3,826円 | |
| 新型コロナ | 4,700円 | 10,876円 | |
【注意事項】
・依頼書発行まで1週間程度かかります。
・申請者は本人（接種者）または法定代理人の名前を書いてください。
・手続きを本人以外の方が代行する場合は、「手続き・連絡を行う者」の記入を忘れずにお願いします。
・電子申請の場合、申請完了時と依頼書完成時にメールが届きます。ご確認ください。
1．依頼書交付を申請する。申請方法は2つあります。
(1)健康推進係に予防接種依頼書交付申請書 を提出する。
(2)電子申請
電子申請はこちら→ 予防接種依頼書交付申請（外部リンク:grafferスマート申請）
2．依頼書が完成すると市役所よりメール、電話にて連絡がある。
※受け取りに来られない人は下記にご連絡ください。
3．医療機関にて、予防接種を受ける。※支払時に領収証、予診票の写しを受け取る。
4．以下の書類を健康推進係（52番窓口）へ提出する。
2)．領収書の写し
3)．予防接種の予診票の写し
4)．振込を希望する口座の通帳（本人名義）の写し
（必要な人のみ）生活保護受給証明書の原本
5．手続き後、お支払いまで約1カ月程度かかります。