事業者の指定

総合事業指定申請書共通様式集

様式の名称	PDFファイルダウンロード	Excel・Wordデータ
様式第1号(第2条関係) 直方市介護予防・日常生活支援総合事業 指定第1号事業者指定申請書	(231KB; PDFファイル)
様式第2号(第6条関係) 変更届出書	(86KB; PDFファイル)
様式第3号(第6条関係) 廃止・休止・再開届出書	(86KB; PDFファイル)
参考様式2 経歴書	(78KB; PDFファイル)	(37KB; MS-Excelファイル)
参考様式2 経歴書記入例	(126KB; PDFファイル)
参考様式4 誓約書（不適正事業に該当しない）	(130KB; PDFファイル)
参考様式5 誓約書（暴力団排除規定）	(116KB; PDFファイル)	(48KB; MS-Excelファイル)
参考様式6 苦情処理	(149KB; PDFファイル)
別添2-1 自主点検表（各サービス共通事項）	(164KB; PDFファイル)
直方市訪問型サービスA届出書		(14KB; MS-Wordファイル)

申請書提出時の注意事項

通所介護、訪問事業共通の様式になっております。以下のそれぞれの様式も併せてご提出ください。

第一号通所介護　様式集

様式の名称	PDFファイルダウンロード	Excel・Wordデータ
参考様式1 勤務体制一覧表	(171KB; PDFファイル)	(31KB; MS-Excelファイル)
参考様式1 勤務体制一覧表　記入例	(218KB; PDFファイル)
参考様式3 平面図	(106KB; PDFファイル)
別添2-2 自主点検表（通所介護）	(366KB; PDFファイル)
別添3 通所介護費	(297KB; PDFファイル)
指定申請書類一覧（チェックリスト）	(307KB; PDFファイル)

第一号訪問事業　様式集

様式の名称	PDFファイルダウンロード	Excel・Wordデータ
参考様式1 勤務体制一覧表	(118KB; PDFファイル)	(22KB; MS-Excelファイル)
参考様式1 勤務体制一覧表　記入例	(217KB; PDFファイル)
参考様式3 平面図	(70KB; PDFファイル)
参考様式7 実務経験証明書	(68KB; PDFファイル)	(36KB; MS-Excelファイル)
別添2-2 自主点検表（訪問事業）	(343KB; PDFファイル)
別添3 訪問事業費	(156KB; PDFファイル)
指定申請書類一覧（チェックリスト）	(298KB; PDFファイル)