
事業者の指定
更新日 2025年03月13日
総合事業指定申請書共通様式集
様式の名称 | PDFファイルダウンロード | Excel・Wordデータ |
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様式第1号(第2条関係)
直方市介護予防・日常生活支援総合事業
指定第1号事業者指定申請書
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様式第2号(第6条関係)
変更届出書
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様式第3号(第6条関係)
廃止・休止・再開届出書
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参考様式2
経歴書
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参考様式2
経歴書記入例
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参考様式4
誓約書(不適正事業に該当しない)
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参考様式5
誓約書(暴力団排除規定)
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参考様式6
苦情処理
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別添2-1
自主点検表(各サービス共通事項)
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直方市訪問型サービスA届出書
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申請書提出時の注意事項
通所介護、訪問事業共通の様式になっております。以下のそれぞれの様式も併せてご提出ください。
第一号通所介護様式集
様式の名称 | PDFファイルダウンロード | Excel・Wordデータ |
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参考様式1
勤務体制一覧表
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参考様式3
平面図
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別添2-2
自主点検表(通所介護)
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別添3
通所事業費
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指定申請書類一覧(チェックリスト)
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第一号訪問事業様式集
様式の名称 | PDFファイルダウンロード | Excel・Wordデータ |
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参考様式1
勤務体制一覧表
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参考様式3
平面図
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参考様式7
実務経験証明書
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別添2-2
自主点検表(訪問事業)
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別添3
訪問事業費
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指定申請書類一覧(チェックリスト)
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