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事業者の指定

更新日 2018年11月02日


総合事業指定申請書共通様式集

 

様式の名称  PDFファイルダウンロード  Excel・Wordデータ
様式第1号(第2条関係)
直方市介護予防・日常生活支援総合事業
指定第1号事業者指定申請書
PDFアイコン (231KB; PDFファイル)
様式第2号(第6条関係)
変更届出書
PDFアイコン (86KB; PDFファイル)
様式第3号(第6条関係)
廃止・休止・再開届出書
PDFアイコン (86KB; PDFファイル)
参考様式2
経歴書
PDFアイコン (78KB; PDFファイル)  Excelアイコン (37KB; MS-Excelファイル)
参考様式2
経歴書記入例 
PDFアイコン (126KB; PDFファイル)
参考様式4
誓約書(不適正事業に該当しない)
PDFアイコン (130KB; PDFファイル) 
参考様式5
誓約書(暴力団排除規定)
PDFアイコン (116KB; PDFファイル) Excelアイコン (48KB; MS-Excelファイル)
参考様式6
苦情処理
PDFアイコン (149KB; PDFファイル)  
別添2-1
自主点検表(各サービス共通事項)

PDFアイコン (164KB; PDFファイル)

 直方市訪問型サービスA届出書


目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。(14KB; MS-Wordファイル) 

 

申請書提出時の注意事項

通所介護、訪問事業共通の様式になっております。以下のそれぞれの様式も併せてご提出ください。


第一号通所介護 様式集

 

様式の名称  PDFファイルダウンロード  Excel・Wordデータ
参考様式1
勤務体制一覧表
PDFアイコン (171KB; PDFファイル) Excelアイコン (31KB; MS-Excelファイル)
参考様式1
勤務体制一覧表 記入例
PDFアイコン (218KB; PDFファイル)
参考様式3
平面図
PDFアイコン (106KB; PDFファイル)
別添2-2
自主点検表(通所介護)
PDFアイコン (366KB; PDFファイル)
別添3
通所介護費
PDFアイコン (297KB; PDFファイル)
指定申請書類一覧(チェックリスト)
PDFアイコン (307KB; PDFファイル)

 


第一号訪問事業 様式集

 

様式の名称  PDFファイルダウンロード  Excel・Wordデータ
参考様式1
勤務体制一覧表
PDFアイコン (118KB; PDFファイル) Excelアイコン (22KB; MS-Excelファイル)
参考様式1
勤務体制一覧表 記入例
PDFアイコン (217KB; PDFファイル)
参考様式3
平面図
PDFアイコン (70KB; PDFファイル)  
参考様式7
実務経験証明書
PDFアイコン (68KB; PDFファイル) Excelアイコン (36KB; MS-Excelファイル)
別添2-2
自主点検表(訪問事業)
PDFアイコン (343KB; PDFファイル)
別添3
訪問事業費
PDFアイコン (156KB; PDFファイル)  
指定申請書類一覧(チェックリスト)
PDFアイコン (298KB; PDFファイル)

 


このページの作成担当・お問い合わせ先

保険課 介護サービス係

電話:0949-25-2390 このページの内容についてメールで問い合わせする