事業者の指定
更新日 2024年02月29日
総合事業指定申請書共通様式集
様式の名称 | PDFファイルダウンロード | Excel・Wordデータ |
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様式第1号(第2条関係)
直方市介護予防・日常生活支援総合事業
指定第1号事業者指定申請書
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(231KB; PDFファイル) | |
様式第2号(第6条関係)
変更届出書
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(86KB; PDFファイル) | |
様式第3号(第6条関係)
廃止・休止・再開届出書
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(86KB; PDFファイル) | |
参考様式2
経歴書
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(78KB; PDFファイル) | (37KB; MS-Excelファイル) |
参考様式2
経歴書記入例
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(126KB; PDFファイル) | |
参考様式4
誓約書(不適正事業に該当しない)
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(130KB; PDFファイル) | |
参考様式5
誓約書(暴力団排除規定)
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(116KB; PDFファイル) | (48KB; MS-Excelファイル) |
参考様式6
苦情処理
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(149KB; PDFファイル) | |
別添2-1
自主点検表(各サービス共通事項)
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直方市訪問型サービスA届出書
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(14KB; MS-Wordファイル) |
申請書提出時の注意事項
通所介護、訪問事業共通の様式になっております。以下のそれぞれの様式も併せてご提出ください。
第一号通所介護様式集
様式の名称 | PDFファイルダウンロード | Excel・Wordデータ |
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参考様式1
勤務体制一覧表
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(121KB; MS-Excelファイル) | |
参考様式3
平面図
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(106KB; PDFファイル) | |
別添2-2
自主点検表(通所介護)
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(366KB; PDFファイル) | |
別添3
通所事業費
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(213KB; PDFファイル) | |
指定申請書類一覧(チェックリスト)
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(307KB; PDFファイル) |
第一号訪問事業様式集
様式の名称 | PDFファイルダウンロード | Excel・Wordデータ |
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参考様式1
勤務体制一覧表
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(115KB; MS-Excelファイル) | |
参考様式3
平面図
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(70KB; PDFファイル) | |
参考様式7
実務経験証明書
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(68KB; PDFファイル) | (36KB; MS-Excelファイル) |
別添2-2
自主点検表(訪問事業)
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(343KB; PDFファイル) | |
別添3
訪問事業費
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(132KB; PDFファイル) | |
指定申請書類一覧(チェックリスト)
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(298KB; PDFファイル) |