様式第11号(第13条関係)

転換結果報告書

1	設置者	住所	　	
		氏名	　	
2	既存施設の別	単独浄化槽・くみ取便槽	
3	既存施設の概要	単独浄化槽の場合	くみ取便槽の場合	
		人槽	人槽	便槽	リットル	
		製造業者名	　	型式	　	
4	処理方法	該当する項目番号に○	(1)　清掃処理	実施した処理方法にレ	　	
			(2)　消毒処理		　	
			(3)　汚泥処理		　	
			(4)　撤去		　	
			(5)　運搬		　	
			(6)　最終処分		　	
			(7)　その他		　	
			【その他の内容】	
5	清掃処理を行った業者	氏名又は名称	　	
		住所	　	
　以上、各処理項目について適正に処理し、確認したことを報告します。

　　　　　年　　　月　　　日

　　　浄化槽施工業者	住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
県知事登録
県知事届出番号	

　　　浄化槽設備士　氏名