様式第3号(第8条関係)
浄化槽設置費用、処分費用及び配管設置費用の内訳書
浄化槽施工業者	施工業者名	　	
	設備士名	　	
設置者	設置場所	　	
	氏名	　	
【内訳】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
　　　区分	金額	備考	
浄化槽等設置	浄化槽本体価格	円	　	
	ブロア(送風機)価格	円	　	
	本体等据付工事費用	円	　	
	①　　　小計	円	　	
単独浄化槽又はくみ取便槽の処分	撤去費用	円	　	
	清掃・消毒費用	円	　	
	産業廃棄物
処分費用	円	　	
	②　　　小計	円	　	
配管設置	宅内配管	部材費用	円	　	
		設置費用	円	　	
	屋外配管	部材費用	円	　	
		設置費用	円	　	
	③　　　小計	円	　	
その他	　	円	　	
	　	円	　	
	　	円	　	
	④	円	　	
合計【消費税等含む】
(①＋②＋③＋④)	円	　	
※価格および費用は消費税等を含む額とし、請負契約書の金額と同額となること。
　上記のとおり相違ないことを確認しました。

　　　　　　　　年　　月　　日

申請者　住所：　　　　　　　　　　　　　　　
氏名：