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介護保険の申請書・様式

更新日 2021年10月01日

要介護認定申請に関連する様式 (更新日令和元年5月)

要介護認定申請に関する様式

 

様式の名称  PDFファイルダウンロード  Excel・Wordデータ
要介護認定・要支援認定申請書
【新規申請・更新申請】※両面印刷してください
PDFアイコン (137KB; PDFファイル) Excelアイコン (61KB; MS-Excelファイル)
要介護認定・要支援認定区分変更申請書
【介護申請・変更申請】※両面印刷してください
PDFアイコン (138KB; PDFファイル) Excelアイコン (62KB; MS-Excelファイル)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
【要介護1~要介護5の利用者用】
PDFアイコン (46KB; PDFファイル) Excelアイコン (78KB; MS-Excelファイル)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
【小規模多機能型サービス利用者用】
PDFアイコン (56KB; PDFファイル) Excelアイコン (49KB; MS-Excelファイル)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
【要支援認定の利用者用】
PDFアイコン (58KB; PDFファイル) Excelアイコン (38KB; MS-Excelファイル)
要介護認定申請取下届書 PDFアイコン (71KB; PDFファイル) Excelアイコン (40KB; MS-Excelファイル)
再交付申請書 PDFアイコン (27KB; PDFファイル) Excelアイコン (34KB; MS-Excelファイル)
委任状(個人番号関連) PDFアイコン (70KB; PDFファイル) Wordアイコン (18KB; MS-Wordファイル)
送付先変更申請書 PDFアイコン (101KB; PDFファイル) Excelアイコン (34KB; MS-Excelファイル)
送付先変更申請書(認定結果のみ) Wordアイコン (30KB; MS-Wordファイル)

 

申請書提出時の注意事項

  1. 新規・更新・変更申請書は両面印刷となっています。
  2. 申請時には、必ず介護保険証を添えてご提出ください。
    ※第2号被保険者の新規・更新・変更申請時には、健康保険証(原本)が必要です。
  3. 再交付の申請を行う際には、本人の身分証明となるものの原本(健康保険証等)が必要です。



福祉用具購入申請に関連する様式 (更新日令和元年5月)

福祉用具購入申請に関する様式

 

様式の名称  PDFファイルダウンロード Excel・Wordデータ
福祉用具購入事前確認兼受領委任払い承認申請書
※両面印刷してください
PDFアイコン (199KB; PDFファイル) Excelアイコン (31KB; MS-Excelファイル)
福祉用具購入費受領委任払い支給申請書 PDFアイコン (113KB; PDFファイル) Wordアイコン (40KB; MS-Wordファイル)
受領委任払い振込口座指定・変更届 PDFアイコン (94KB; PDFファイル) Wordアイコン (39KB; MS-Wordファイル)
福祉用具購入事前確認申請書(償還払い用)
※両面印刷してください
PDFアイコン (190KB; PDFファイル) Excelアイコン (25KB; MS-Excelファイル)
福祉用具購入費支給申請書(償還払い用) PDFアイコン (114KB; PDFファイル) Wordアイコン (46KB; MS-Wordファイル)
福祉用具が必要な理由書 PDFアイコン (86KB; PDFファイル) Wordアイコン (36KB; MS-Wordファイル)
取下げ届出書 PDFアイコン (54KB; PDFファイル) Wordアイコン (30KB; MS-Wordファイル)
同意書 ※相見積がない場合 PDFアイコン (69KB; PDFファイル)
【任意様式】同意書 ※入院・入所中の場合 PDFアイコン (68KB; PDFファイル)
【任意様式】同意書 ※認定申請中の場合 PDFアイコン (73KB; PDFファイル)



住宅改修に関連する様式 (更新日令和元年5月)

住宅改修申請に関する様式

様式の名称  PDFファイルダウンロード Excelデータ
住宅改修承認申請書(受領委任払用) PDFアイコン (69KB; PDFファイル) Excelアイコン (29KB; MS-Excelファイル)
住宅改修支給申請書(受領委任払用) PDFアイコン (102KB; PDFファイル) Excelアイコン (31KB; MS-Excelファイル)
住宅改修変更承認申請書(受領委任払用) PDFアイコン (76KB; PDFファイル) Excelアイコン (25KB; MS-Excelファイル)
住宅改修承認申請書(償還払用) PDFアイコン (64KB; PDFファイル) Excelアイコン (26KB; MS-Excelファイル)
住宅改修支給申請書(償還払用) PDFアイコン (102KB; PDFファイル) Excelアイコン (30KB; MS-Excelファイル)
住宅改修変更承認申請書(償還払用) PDFアイコン (73KB; PDFファイル) Excelアイコン (24KB; MS-Excelファイル)
委任状(償還払用) PDFアイコン (40KB; PDFファイル) Excelアイコン (11KB; MS-Excelファイル)
住宅改修内訳明細書 PDFアイコン (47KB; PDFファイル) Excelアイコン (17KB; MS-Excelファイル)
内訳書 PDFアイコン (39KB; PDFファイル) Excelアイコン (11KB; MS-Excelファイル)
内訳書(記入例) PDFアイコン (86KB; PDFファイル) Excelアイコン (28KB; MS-Excelファイル)
写真貼付用紙(介護保険用) PDFアイコン (36KB; PDFファイル) Excelアイコン (13KB; MS-Excelファイル)
住宅改修の承諾書1 PDFアイコン (63KB; PDFファイル) Excelアイコン (13KB; MS-Excelファイル)
住宅改修の承諾書2 PDFアイコン (35KB; PDFファイル) Excelアイコン (11KB; MS-Excelファイル)
住宅改修が必要な理由書 PDFアイコン (168KB; PDFファイル) Wordアイコン (53KB; MS-Wordファイル)
同意書※相見積がない場合 PDFアイコン (70KB; PDFファイル)
【任意様式】同意書※入院・入所中の場合 PDFアイコン (69KB; PDFファイル)
【任意様式】同意書※認定申請中の場合 PDFアイコン (70KB; PDFファイル)


申請時における注意事項

こちらをご覧ください。

目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。住宅改修の手引き 注意平成30年10月1日改正しました


介護保険負担限度額認定申請書負担限度額申請に関連する様式 (更新日平成29年2月)

負担限度額申請に関する様式

 

様式の名称  PDFファイルダウンロード Excel・Wordデータ
介護保険負担限度額認定申請書(R3.8.1から) 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (134KB; PDFファイル)        -
介護保険負担限度額認定申請書(R3.7.31迄) PDFアイコン (194KB; PDFファイル) Excelアイコン (38KB; MS-Excelファイル)
介護保険負担限度額認定申請書記入方法 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。(165KB; PDFファイル)        - 
委任状(個人番号関連) PDFアイコン (70KB; PDFファイル) Wordアイコン (18KB; MS-Wordファイル)



情報開示に関連する様式 (更新日令和元年5月)

情報開示に関する様式

 

様式の名称  PDFファイルダウンロード Excel・Wordデータ
情報開示請求書(様式第1号第4条関連) PDFアイコン (116KB; PDFファイル) Wordアイコン (49KB; MS-Wordファイル)
介護サービス計画作成の為の認定情報開示請求書 PDFアイコン (104KB; PDFファイル) Wordアイコン (29KB; MS-Wordファイル)
認定情報開示請求対象者名簿 PDFアイコン (86KB; PDFファイル) Excelアイコン (28KB; MS-Excelファイル)


注意事項

 受取方法についてはこちらをご確認ください

  窓口での受取 PDFアイコン (84KB; PDFファイル)

  郵送での受取 PDFアイコン (69KB; PDFファイル)



過誤申請に関連する様式 (更新日令和元年5月)

過誤申請に関する様式

 

様式の名称  PDFファイルダウンロード  Excelデータ
介護給付費請求書(明細書)の取消依頼について PDFアイコン (72KB; PDFファイル) Excelアイコン (14KB; MS-Excelファイル)
介護給付費に関する請求誤り結果報告書(内訳) PDFアイコン (51KB; PDFファイル) Excelアイコン (16KB; MS-Excelファイル)




福祉用具貸与(軽度者)申請に関連する様式 (更新日平成30年5月)

福祉用具貸与(軽度者)申請に関連する様式

 

様式の名称  PDFファイルダウンロード  Excelデータ
福祉用具貸与(軽度者)に係る届出書 PDFアイコン  (74KB; PDFファイル) Excelアイコン  (122KB; MS-Excelファイル)
福祉用具貸与(軽度者)に係る届出書(記入例) PDFアイコン  (315KB; PDFファイル) 


注意事項

利用者等告示第三十一号のイで定める状態像に該当する者は、提出の必要はありません。
   告示三十一号のイはこちらPDFアイコン (84KB; PDFファイル)


訪問介護の回数の多いケアプランに関する様式(更新日令和3年3月)

訪問介護の回数の多いケアプランに関する様式


様式の名称 PDFファイルダウンロード Excelデータ
訪問介護の回数の多いCP届出書 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (59KB; MS-Excelファイル)
記載例

目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (849KB; PDFファイル)

オンライン申請について

令和3年10月1日より以下の内容については、窓口だけでなくオンライン申請も受付しております。

申請については各手続きで必要なものが違いますので、ご確認の上申請をお願いします。

ご不明な点はお問合せください。

オンライン申請における注意事項

ご利用の際には下記が必要となります。

・被保険者のマイナンバーカード

・アカウント登録またはメールアドレス認証

・Graffer社提供「Graffer Identity」アプリによるマイナンバーカードの電子署名(アプリをダウンロードできるスマートフォンが必要です。)

・署名用電子証明書の暗証番号

注意また、記載されていない申請内容について、現在はオンライン申請での受付はしておりませんので、現状は窓口にて申請をお願いいたします。(随時受付できる内容を増やしていきます。)

介護保険証等再交付申請について

申請内容を受付後、住民登録されているご住所(送付先を変更している場合は変更先のご住所)へ新しい保険証等を郵送します。

【必要なもの】再交付が必要な方(被保険者本人)のマイナンバーカード

申請については「介護保険被保険者証等の再交付申請書(外部サイト)」にて申請お願いします。

注意破損等により再交付申請する場合や保険証等が後日見つかった場合は新しい保険証等が届いたあとに、古い保険証等を介護サービス係へ返還いただくか、ご自身で個人情報がわからないようにして破棄してください。



このページの作成担当・お問い合わせ先

健康長寿課 介護サービス係

電話:0949-25-2390 FAX:0949-24-7320 このページの内容についてメールで問い合わせする