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介護保険の申請書・様式

更新日 2021年03月08日

要介護認定申請に関連する様式 (更新日令和元年5月)

要介護認定申請に関する様式

 

様式の名称  PDFファイルダウンロード  Excel・Wordデータ
要介護認定・要支援認定申請書
【新規申請・更新申請】※両面印刷してください
PDFアイコン (137KB; PDFファイル) Excelアイコン (61KB; MS-Excelファイル)
要介護認定・要支援認定区分変更申請書
【介護申請・変更申請】※両面印刷してください
PDFアイコン (138KB; PDFファイル) Excelアイコン (62KB; MS-Excelファイル)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
【要介護1~要介護5の利用者用】
PDFアイコン (46KB; PDFファイル) Excelアイコン (78KB; MS-Excelファイル)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
【小規模多機能型サービス利用者用】
PDFアイコン (56KB; PDFファイル) Excelアイコン (49KB; MS-Excelファイル)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
【要支援認定の利用者用】
PDFアイコン (58KB; PDFファイル) Excelアイコン (38KB; MS-Excelファイル)
要介護認定申請取下届書 PDFアイコン (71KB; PDFファイル) Excelアイコン (40KB; MS-Excelファイル)
再交付申請書 PDFアイコン (27KB; PDFファイル) Excelアイコン (34KB; MS-Excelファイル)
委任状(個人番号関連) PDFアイコン (70KB; PDFファイル) Wordアイコン (18KB; MS-Wordファイル)
送付先変更申請書 PDFアイコン (101KB; PDFファイル) Excelアイコン (34KB; MS-Excelファイル)
送付先変更申請書(認定結果のみ) Wordアイコン (30KB; MS-Wordファイル)

 

申請書提出時の注意事項

  1. 新規・更新・変更申請書は両面印刷となっています。
  2. 申請時には、必ず介護保険証を添えてご提出ください。
    ※第2号被保険者の新規・更新・変更申請時には、健康保険証(原本)が必要です。
  3. 再交付の申請を行う際には、本人の身分証明となるものの原本(健康保険証等)が必要です。



福祉用具購入申請に関連する様式 (更新日令和元年5月)

福祉用具購入申請に関する様式

 

様式の名称  PDFファイルダウンロード Excel・Wordデータ
福祉用具購入事前確認兼受領委任払い承認申請書
※両面印刷してください
PDFアイコン (199KB; PDFファイル) Excelアイコン (31KB; MS-Excelファイル)
福祉用具購入費受領委任払い支給申請書 PDFアイコン (113KB; PDFファイル) Wordアイコン (40KB; MS-Wordファイル)
受領委任払い振込口座指定・変更届 PDFアイコン (94KB; PDFファイル) Wordアイコン (39KB; MS-Wordファイル)
福祉用具購入事前確認申請書(償還払い用)
※両面印刷してください
PDFアイコン (190KB; PDFファイル) Excelアイコン (25KB; MS-Excelファイル)
福祉用具購入費支給申請書(償還払い用) PDFアイコン (114KB; PDFファイル) Wordアイコン (46KB; MS-Wordファイル)
福祉用具が必要な理由書 PDFアイコン (86KB; PDFファイル) Wordアイコン (36KB; MS-Wordファイル)
取下げ届出書 PDFアイコン (54KB; PDFファイル) Wordアイコン (30KB; MS-Wordファイル)
同意書 ※相見積がない場合 PDFアイコン (69KB; PDFファイル)
【任意様式】同意書 ※入院・入所中の場合 PDFアイコン (68KB; PDFファイル)
【任意様式】同意書 ※認定申請中の場合 PDFアイコン (73KB; PDFファイル)



住宅改修に関連する様式 (更新日令和元年5月)

住宅改修申請に関する様式

様式の名称  PDFファイルダウンロード Excelデータ
住宅改修承認申請書(受領委任払用) PDFアイコン (69KB; PDFファイル) Excelアイコン (29KB; MS-Excelファイル)
住宅改修支給申請書(受領委任払用) PDFアイコン (102KB; PDFファイル) Excelアイコン (31KB; MS-Excelファイル)
住宅改修変更承認申請書(受領委任払用) PDFアイコン (76KB; PDFファイル) Excelアイコン (25KB; MS-Excelファイル)
住宅改修承認申請書(償還払用) PDFアイコン (64KB; PDFファイル) Excelアイコン (26KB; MS-Excelファイル)
住宅改修支給申請書(償還払用) PDFアイコン (102KB; PDFファイル) Excelアイコン (30KB; MS-Excelファイル)
住宅改修変更承認申請書(償還払用) PDFアイコン (73KB; PDFファイル) Excelアイコン (24KB; MS-Excelファイル)
委任状(償還払用) PDFアイコン (40KB; PDFファイル) Excelアイコン (11KB; MS-Excelファイル)
住宅改修内訳明細書 PDFアイコン (47KB; PDFファイル) Excelアイコン (17KB; MS-Excelファイル)
内訳書 PDFアイコン (39KB; PDFファイル) Excelアイコン (11KB; MS-Excelファイル)
内訳書(記入例) PDFアイコン (86KB; PDFファイル) Excelアイコン (28KB; MS-Excelファイル)
写真貼付用紙(介護保険用) PDFアイコン (36KB; PDFファイル) Excelアイコン (13KB; MS-Excelファイル)
住宅改修の承諾書1 PDFアイコン (63KB; PDFファイル) Excelアイコン (13KB; MS-Excelファイル)
住宅改修の承諾書2 PDFアイコン (35KB; PDFファイル) Excelアイコン (11KB; MS-Excelファイル)
住宅改修が必要な理由書 PDFアイコン (168KB; PDFファイル) Wordアイコン (53KB; MS-Wordファイル)
同意書※相見積がない場合 PDFアイコン (70KB; PDFファイル)
【任意様式】同意書※入院・入所中の場合 PDFアイコン (69KB; PDFファイル)
【任意様式】同意書※認定申請中の場合 PDFアイコン (70KB; PDFファイル)


申請時における注意事項

こちらをご覧ください。

目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。住宅改修の手引き 注意平成30年10月1日改正しました


負担限度額申請に関連する様式 (更新日平成29年2月)

負担限度額申請に関する様式

 

様式の名称  PDFファイルダウンロード Excel・Wordデータ
介護保険負担限度額認定申請書 PDFアイコン (194KB; PDFファイル) Excelアイコン (38KB; MS-Excelファイル)
委任状(個人番号関連) PDFアイコン (70KB; PDFファイル) Wordアイコン (18KB; MS-Wordファイル)



情報開示に関連する様式 (更新日令和元年5月)

情報開示に関する様式

 

様式の名称  PDFファイルダウンロード Excel・Wordデータ
情報開示請求書(様式第1号第4条関連) PDFアイコン (116KB; PDFファイル) Wordアイコン (49KB; MS-Wordファイル)
介護サービス計画作成の為の認定情報開示請求書 PDFアイコン (104KB; PDFファイル) Wordアイコン (29KB; MS-Wordファイル)
認定情報開示請求対象者名簿 PDFアイコン (86KB; PDFファイル) Excelアイコン (28KB; MS-Excelファイル)


注意事項

 受取方法についてはこちらをご確認ください

  窓口での受取 PDFアイコン (84KB; PDFファイル)

  郵送での受取 PDFアイコン (69KB; PDFファイル)



過誤申請に関連する様式 (更新日令和元年5月)

過誤申請に関する様式

 

様式の名称  PDFファイルダウンロード  Excelデータ
介護給付費請求書(明細書)の取消依頼について PDFアイコン (72KB; PDFファイル) Excelアイコン (14KB; MS-Excelファイル)
介護給付費に関する請求誤り結果報告書(内訳) PDFアイコン (51KB; PDFファイル) Excelアイコン (16KB; MS-Excelファイル)




福祉用具貸与(軽度者)申請に関連する様式 (更新日平成30年5月)

福祉用具貸与(軽度者)申請に関連する様式

 

様式の名称  PDFファイルダウンロード  Excelデータ
福祉用具貸与(軽度者)に係る届出書 PDFアイコン (122KB; PDFファイル) Excelアイコン (61KB; MS-Excelファイル)
福祉用具貸与(軽度者)に係る届出書(記入例) PDFアイコン  (315KB; PDFファイル) 


注意事項

利用者等告示第三十一号のイで定める状態像に該当する者は、提出の必要はありません。
   告示三十一号のイはこちらPDFアイコン (84KB; PDFファイル)


訪問介護の回数の多いケアプランに関する様式(更新日令和3年3月)

訪問介護の回数の多いケアプランに関する様式


様式の名称 PDFファイルダウンロード Excelデータ
訪問介護の回数の多いCP届出書 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (59KB; MS-Excelファイル)
記載例 目が不自由な人のために、掲載する画像の説明を記載してください。 (849KB; PDFファイル)
このページの作成担当・お問い合わせ先

健康長寿課 介護サービス係

電話:0949-25-2390 FAX:0949-24-7320 このページの内容についてメールで問い合わせする