介護保険の申請書・様式

要介護認定申請に関連する様式 （更新日平成30年5月）

要介護認定申請に関する様式

様式の名称	PDFファイルダウンロード	Excel・Wordデータ
要介護認定・要支援認定申請書 【新規申請・更新申請】※両面印刷してください	(136KB; PDFファイル)	(71KB; MS-Excelファイル)
要介護認定・要支援認定区分変更申請書 【介護申請・変更申請】※両面印刷してください	(135KB; PDFファイル)	(65KB; MS-Excelファイル)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 【要介護1～要介護5の利用者用】	(75KB; PDFファイル)	(44KB; MS-Excelファイル)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 【小規模多機能型サービス利用者用】	(91KB; PDFファイル)	(48KB; MS-Excelファイル)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 【要支援認定の利用者用】	(91KB; PDFファイル)	(47KB; MS-Excelファイル)
要介護認定申請取下届書	(68KB; PDFファイル)	(41KB; MS-Excelファイル)
再交付申請書	(71KB; PDFファイル)	(36KB; MS-Excelファイル)
委任状(個人番号関連)	(70KB; PDFファイル)	(18KB; MS-Wordファイル)
送付先変更申請書		(33KB;MS-Excelファイル)

申請書提出時の注意事項

1. 新規・更新・変更申請書は両面印刷となっています。
2. 申請時には、必ず介護保険証を添えてご提出ください。
   ※第2号被保険者の新規・更新・変更申請時には、健康保険証（原本）が必要です。
3. 再交付の申請を行う際には、本人の身分証明となるもの（健康保険証等）が必要です。

福祉用具購入申請に関連する様式 （更新日平成30年10月）

福祉用具購入申請に関する様式

様式の名称	PDFファイルダウンロード	Excel・Wordデータ
福祉用具購入事前確認兼受領委任払い承認申請書 ※両面印刷してください	(199KB; PDFファイル)	(31KB; MS-Excelファイル)
福祉用具購入費受領委任払い支給申請書	(113KB; PDFファイル)	(40KB; MS-Wordファイル)
受領委任払い振込口座指定・変更届	(94KB; PDFファイル)	(39KB; MS-Wordファイル)
福祉用具購入事前確認申請書(償還払い用) ※両面印刷してください	(190KB; PDFファイル)	(25KB; MS-Excelファイル)
福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)	(114KB; PDFファイル)	(46KB; MS-Wordファイル)
福祉用具が必要な理由書	(86KB; PDFファイル)	(36KB; MS-Wordファイル)
取下げ届出書	(54KB; PDFファイル)	(30KB; MS-Wordファイル)
同意書　※相見積がない場合	(37KB; PDFファイル)
【任意様式】同意書　※入院・入所中の場合	(69KB; PDFファイル)
【任意様式】同意書　※認定申請中の場合	(73KB; PDFファイル)

住宅改修に関連する様式 （更新日平成30年10月）

住宅改修申請に関する様式

​

様式の名称	PDFファイルダウンロード	Excelデータ
住宅改修承認申請書(受領委任払用)	(102KB; PDFファイル)	(46KB; MS-Excelファイル)
住宅改修支給申請書(受領委任払用)	(102KB; PDFファイル)	(47KB; MS-Excelファイル)
住宅改修変更承認申請書(受領委任払用)	(76KB; PDFファイル)	(44KB; MS-Excelファイル)
住宅改修承認申請書(償還払用)	(93KB; PDFファイル)	(46KB; MS-Excelファイル)
住宅改修支給申請書(償還払用)	(102KB; PDFファイル)	(46KB; MS-Excelファイル)
住宅改修変更承認申請書(償還払用)	(73KB; PDFファイル)	(26KB; MS-Excelファイル)
委任状(償還払用)	(40KB; PDFファイル)	(26KB; MS-Excelファイル)
住宅改修内訳明細書	(47KB; PDFファイル)	(33KB; MS-Excelファイル)
内訳書	(39KB; PDFファイル)	(27KB; MS-Excelファイル)
内訳書(記入例)	(86KB; PDFファイル)	(28KB; MS-Excelファイル)
写真貼付用紙(介護保険用)	(34KB; PDFファイル)	(30KB; MS-Excelファイル)
住宅改修の承諾書1	(63KB; PDFファイル)	(25KB; MS-Excelファイル)
住宅改修の承諾書2	(35KB; PDFファイル)	(25KB; MS-Excelファイル)
住宅改修が必要な理由書	(168KB; PDFファイル)	(53KB; MS-Wordファイル)
同意書　※相見積がない場合	(37KB; PDFファイル) (37KB; PDFファイル)
【任意様式】同意書　※入院・入所中の場合	(70KB; PDFファイル)
【任意様式】同意書　※認定申請中の場合	(70KB; PDFファイル)

申請時における注意事項

　こちらをご覧ください。

　介護保険制度における住宅改修について 　平成30年10月1日改正しました

負担限度額申請に関連する様式 （更新日平成29年2月）

負担限度額申請に関する様式

様式の名称	PDFファイルダウンロード	Excel・Wordデータ
介護保険負担限度額認定申請書	(194KB; PDFファイル)	(38KB; MS-Excelファイル)
委任状(個人番号関連)	(70KB; PDFファイル)	(18KB; MS-Wordファイル)

情報開示に関連する様式 （更新日平成30年4月）

情報開示に関する様式

様式の名称	PDFファイルダウンロード	Excel・Wordデータ
情報開示請求書(様式第1号第4条関連)	(116KB; PDFファイル)	(49KB; MS-Wordファイル)
介護サービス計画作成の為の認定情報開示請求書	(104KB; PDFファイル)	(29KB; MS-Wordファイル)
認定情報開示請求対象者名簿	(84KB; PDFファイル)	(36KB; MS-Excelファイル)

過誤申請に関連する様式 （更新日平成29年2月）

過誤申請に関する様式

様式の名称	PDFファイルダウンロード	Excelデータ
介護給付費請求書(明細書)の取消依頼について	(70KB; PDFファイル)	(16KB; MS-Excelファイル)
介護給付費に関する請求誤り結果報告書(内訳)	(48KB; PDFファイル)	(16KB; MS-Excelファイル)

福祉用具貸与(軽度者)申請に関連する様式 （更新日平成30年5月）

福祉用具貸与(軽度者)申請に関連する様式

様式の名称	PDFファイルダウンロード	Excelデータ
福祉用具貸与(軽度者)に係る届出書	(122KB; PDFファイル)	(61KB; MS-Excelファイル)
福祉用具貸与(軽度者)に係る届出書(記入例)	(161KB; PDFファイル)

注意事項

　利用者等告示第三十一号のイで定める状態像に該当する者は、提出の必要はありません。
   　告示三十一号のイはこちら　 (84KB; PDFファイル)