
介護保険の申請書・様式
要介護認定申請に関連する様式 (更新日令和元年5月)
要介護認定申請に関する様式
様式の名称 | PDFファイルダウンロード | Excel・Wordデータ |
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要介護認定・要支援認定申請書 【新規申請・更新申請】※両面印刷してください |
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要介護認定・要支援認定区分変更申請書 【介護申請・変更申請】※両面印刷してください |
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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 【要介護1~要介護5の利用者用】 |
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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 【小規模多機能型サービス利用者用】 |
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介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 【要支援認定の利用者用】 |
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要介護認定申請取下届書 |
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再交付申請書 |
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委任状(個人番号関連) |
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送付先変更申請書 |
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送付先変更申請書(認定結果のみ) |
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申請書提出時の注意事項
- 新規・更新・変更申請書は両面印刷となっています。
- 申請時には、必ず介護保険証を添えてご提出ください。
※第2号被保険者の新規・更新・変更申請時には、健康保険証(原本)が必要です。 - 再交付の申請を行う際には、本人の身分証明となるものの原本(健康保険証等)が必要です。
福祉用具購入申請に関連する様式 (更新日令和元年5月)
福祉用具購入申請に関する様式
様式の名称 | PDFファイルダウンロード | Excel・Wordデータ |
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福祉用具購入事前確認兼受領委任払い承認申請書 ※両面印刷してください |
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福祉用具購入費受領委任払い支給申請書 |
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受領委任払い振込口座指定・変更届 |
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福祉用具購入事前確認申請書(償還払い用) ※両面印刷してください |
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福祉用具購入費支給申請書(償還払い用) |
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福祉用具が必要な理由書 |
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取下げ届出書 |
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同意書 ※相見積がない場合 |
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【任意様式】同意書 ※入院・入所中の場合 |
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【任意様式】同意書 ※認定申請中の場合 |
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住宅改修に関連する様式 (更新日令和元年5月)
住宅改修申請に関する様式
様式の名称 | PDFファイルダウンロード | Excelデータ |
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住宅改修承認申請書(受領委任払用) |
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住宅改修支給申請書(受領委任払用) |
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住宅改修変更承認申請書(受領委任払用) |
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住宅改修承認申請書(償還払用) |
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住宅改修支給申請書(償還払用) |
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住宅改修変更承認申請書(償還払用) |
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委任状(償還払用) |
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住宅改修内訳明細書 |
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内訳書 |
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内訳書(記入例) |
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写真貼付用紙(介護保険用) |
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住宅改修の承諾書1 |
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住宅改修の承諾書2 |
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住宅改修が必要な理由書 |
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同意書※相見積がない場合 |
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【任意様式】同意書※入院・入所中の場合 |
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【任意様式】同意書※認定申請中の場合 |
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申請時における注意事項
こちらをご覧ください。
住宅改修の手引き
平成30年10月1日改正しました
負担限度額申請に関連する様式 (更新日平成29年2月)
負担限度額申請に関する様式
様式の名称 | PDFファイルダウンロード | Excel・Wordデータ |
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介護保険負担限度額認定申請書 |
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委任状(個人番号関連) |
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情報開示に関連する様式 (更新日令和元年5月)
情報開示に関する様式
様式の名称 | PDFファイルダウンロード | Excel・Wordデータ |
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情報開示請求書(様式第1号第4条関連) |
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介護サービス計画作成の為の認定情報開示請求書 |
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認定情報開示請求対象者名簿 |
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注意事項
受取方法についてはこちらをご確認ください
窓口での受取 (84KB; PDFファイル)
郵送での受取 (69KB; PDFファイル)
過誤申請に関連する様式 (更新日令和元年5月)
過誤申請に関する様式
様式の名称 | PDFファイルダウンロード | Excelデータ |
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介護給付費請求書(明細書)の取消依頼について |
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介護給付費に関する請求誤り結果報告書(内訳) |
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福祉用具貸与(軽度者)申請に関連する様式 (更新日平成30年5月)
福祉用具貸与(軽度者)申請に関連する様式
様式の名称 | PDFファイルダウンロード | Excelデータ |
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福祉用具貸与(軽度者)に係る届出書 |
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福祉用具貸与(軽度者)に係る届出書(記入例) |
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注意事項
利用者等告示第三十一号のイで定める状態像に該当する者は、提出の必要はありません。
告示三十一号のイはこちら (84KB; PDFファイル)
訪問介護の回数の多いケアプランに関する様式(更新日令和3年3月)
訪問介護の回数の多いケアプランに関する様式
様式の名称 | PDFファイルダウンロード | Excelデータ |
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訪問介護の回数の多いCP届出書 |
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記載例 |
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